---
title: "Нервная анорексия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Нервная анорексия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Эллен Фитцсиммонс-Крафт, PhD Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была разработана в 1970-х годах Аароном Беком для лечения депрессии и тревожности [1-3]. Впоследствии он был модифицирован для лечения других психиатрических расстройств, таких как расстройства пищевого поведения [4-8]. Лечение острой анорексии при низком весе часто требует нескольких вмешательств, включая психотерапию, такую как КПТ [9,10]. Кроме того, КПТ может предотвратить рецидив [11,12].

В этой теме рассматривается КПТ для лечения нервной анорексии. Эпидемиология, клинические особенности, диагностика, оценка, медицинские осложнения и другие методы лечения обсуждаются отдельно:

● (См. «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики».)

● (См. «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для управления этими осложнениями».)

● (См. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: пищевая реабилитация (поддержка питания)».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых: фармакотерапия».)

● (См.  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Анорексия нервная».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ —

Основные признаки нервной анорексии (таблица 1) таковы: [13]:

●Ограничение потребления энергии, что приводит к значительно низкому весу тела (определяется как вес, ниже минимальной нормы), учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое здоровье пациента

●Сильный страх набрать вес или набрать вес, или постоянное поведение, мешающее набору веса, несмотря на значительно низкий вес

●Нарушение того, как человек воспринимает вес и форму тела, чрезмерное влияние веса или фигуры на самооценку или отрицание серьёзности своего низкого веса

Дополнительная информация о клинических характеристиках и диагностике нервной анорексии обсуждается отдельно. (См. «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика».)

ОЦЕНКА —

Первичная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом нервной анорексии включает психиатрическую и общую медицинскую историю, психическое состояние и физическое обследование, а также специализированные лабораторные анализы [14,15]. Если пациент ранее проходил лечение КПТ, врач должен определить, какие компоненты были полезны. Кроме того, оценка используется для оценки мотивации к изменениям и начала установления положительных терапевтических отношений с пациентом. Общая оценка пациентов с нервной анорексией обсуждается отдельно. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ —

Первостепенное лечение нервной анорексии включает восстановление веса с помощью пищевой реабилитации (включая контролируемое питание и назначение переедания и очищения), а также психотерапию [9,10]. Реабилитация питания направлена на восстановление структурированного и последовательного рациона, который обычно состоит из трёх приёмов пищи и двух перекусов в день [9]. КПТ обычно включает реабилитацию по питанию, а также устраняет дисфункциональные мысли и проблемное поведение, поддерживающее расстройство. Дополнительная информация о лечении нервной анорексии, включая реабилитацию по питанию, обсуждается отдельно. (См.  разделы «Анорексия нервная анорексия у взрослых и подростков: пищевая реабилитация (поддержка питания)» и  «Анорексия нервная у взрослых: фармакотерапия» и  «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», разделы «Анорексия нервная».)

У большинства пациентов с острым недостаточным весом при нервной анорексии наблюдаются симптомы депрессивных расстройств (например, дисфория, анергия, ангедония и бессонница) или тревожных расстройств. Эти симптомы часто проходят у большинства пациентов по мере набора веса. Если депрессивные и тревожные расстройства сохраняются после восстановления веса и физического здоровья (включая менструацию), может быть рекомендована фармакотерапия. Коморбидные депрессивные и тревожные расстройства обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Психические расстройства».)

Для пациентов с тяжёлой и продолжительной анорексией нервной анорексии, которая сохраняется много лет (например, более семи лет), цели лечения изменяются: меньше внимания уделяется набору веса и восстановлению, а больше внимания — снижению вреда и максимизации качества жизни и функционирования. (См. «Цели » ниже и «Тяжёлая и устойчивая нервная анорексия ».)

ПОКАЗАНИЯ —

КПТ и другие вмешательства, включая реабилитацию по питанию, показаны для лечения пациентов с низкой весовой анорексией нервной [9,10]. Кроме того, КПТ эффективна для предотвращения рецидива [11]. Использование КПТ требует достаточной мотивации, когнитивных способностей, эмоциональной стабильности и энергии для участия в терапии и выполнения согласованных задач. Неясно, существуют ли конкретные подгруппы пациентов, которые наибольшую пользу от КПТ. Использование КПТ при нервной анорексии соответствует нескольким практическим рекомендациям [9,16,17].

Противопоказания к лечению нервной анорексии с помощью КПТ включают:

●Общая медицинская нестабильность (например, частота сердечных сокращений менее 30 ударов в минуту)

●Суицидальные мысли или поведение

●Психоз

Медицинская нестабильность и суицидальные мысли необходимо стабилизировать перед началом КПТ; Психотические пациенты не подходят для большинства психотерапии, включая КПТ (параллельный психоз и нервная анорексия встречаются редко).

Хотя некоторые аспекты КПТ могут быть полезны для всех пациентов с нервной анорексией, врачи должны уделять приоритет семейной терапии подросткам [10]. Для взрослых пациентов привлекайте поддержку членов семьи с ограниченным количеством (например, от трёх до пяти) семейных сессий, предоставляющих психообразованиеON может быть полезен.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА —

Когнитивно-поведенческая модель терапии сосредоточена на клинических признаках, поддерживающих нервную анорексию, а не на факторах, приведших к возникновению этого расстройства [8,11,18]. Теория заключается в том, что когнитивные и поведенческие нарушения, присутствующие у пациентов, часто становятся самоукрепляющимися и самоподдерживающимися, а в конечном итоге отделяются от исходных факторов, вызывающих нервную анорексию.

Основными механизмами поддержания при нервной анорексии являются проблемы с самооценкой и самооценкой, при этом пациенты оценивают себя прежде всего по массе и форме тела, а также по способности их контролировать [8]. Пациенты стремятся к худости, потому что верят, что это даст им чувство контроля, мастерства и самооценки. Эти нарушения когнитивных функций приводят к поведенческим проблемам, из-за чего пациенты ограничивают количество и разнообразие продуктов, чтобы они становились жидкими, а также могут перегружаться и выходить из строя (например, самовызванная рвота и злоупотребление слабительными). Чувство низкой самооценки снижается, поскольку пациенты соблюдают строгие правила питания и имеют низкий вес. Голодание приводит к увеличению увлечённости пищей, что пациенты рассматривают как угрозу контролю за потреблением; В результате усиливают усилия по ограничению питания. По мере того как анорексия становится всё более укоренённой, контроль над перееданием, худобой и низким весом доминируют в самовосприятии и чувстве эффективности пациента.

Модель КПТ признаёт, что предрасполагающие биологические, экологические и темпераментные факторы увеличивают риск развития нервной анорексии [19,20], и пациенты могут получить пользу от ограниченного решения этих факторов [8]. Например, генетика этого расстройства обсуждается в психообразовательной части КПТ, и клиницисты работают с пациентами, изучая их перфекционизм, тревожность, нарушение настроения, мотивацию и межличностные проблемы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ —

КПТ — это ограниченное по времени, структурированное, ручное лечение, сочетающее когнитивную и поведенческую терапию, и акцентирующее внимание на изменяющихся нарушениях когнитивных мышлений (мыслях и убеждениях о весе и форме тела) и поведенческих нарушениях (например, чрезмерном ограничении питания), которые способствуют развитию нервной анорексии [21].

Формат и обстановка — КПТ включена почти во все дневные и стационарные программы по лечению нервной анорексии как одно из нескольких вмешательств и обычно проводится в рамках групповой терапии. Амбулаторная КПТ обычно проводится в виде индивидуальной (индивидуальной) терапии. Многие стационарные и дневные программы лечения позволяют пациентам набирать вес, но продолжающееся амбулаторное лечение почти всегда необходимо для предотвращения потери веса и более полного устранения расстройства пищевого поведения. Амбулаторные пациенты должны с самого начала понимать клинические состояния, требующие более интенсивного лечения в частичной больнице или стационарной программе, и соглашаться следовать рекомендациям врача. Альтернативное лечение для нереагирующих обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Не отвечающие » ниже.)

По крайней мере одна сессия индивидуальной КПТ включает как пациента, так и членов семьи (или значимых лиц), которые регулярно участвуют в работе пациента. Семейная встреча используется для обсуждения прогресса пациента, того, как семья может помочь, и выявления проблем, таких как негативные комментарии о форме или весе пациента. Кроме того, может потребоваться привлечение членов семьи для пациентов, чьё состояние ухудшается; Это следует обсудить и согласовать в начале терапии.

Терапевтические отношения — Терапевтические отношения при КПТ при нервной анорексии основаны на сотрудничестве клиницистов и пациентов для устранения этого заболевания [8]. Клиницисты, как правило, активно участвуют в структурировании и руководстве лечения, особенно в начале. Однако врач не ведёт лечение; на самом деле врач и пациент совместно работают над каждым компонентом лечения. Для этого клиницист должен быть открытым, эмпатичным, уважительным и гибким.

Некоторые исследования показывают, что терапевтический союз между пациентом и терапевтом влияет на результаты лечения [22]. Например, в восьмимесячном рандомизированном исследовании, сравнивавшем КПТ с специализированным поддерживающим клиническим лечением (n = 63 амбулаторных пациента), терапевтический альянс в двух группах был сопоставим, а последующие оценки через 12 месяцев после лечения показали, что более сильный терапевтический альянс связан с большим улучшением индекса массы тела и психопатологии расстройств пищевого поведения [23,24].

Цели — цели CBT включают [8]:

●Набор веса

•Увеличение количества и разнообразия пищи

●Изменение искажённого восприятия веса и формы тела

●Снижение страха наполнения

●Снижение важности худобы по сравнению с другими сферами жизни, такими как семья, работа, друзья и отдых

●Улучшение межличностных отношений

●Понимание начала и поддержания расстройства пищевого поведения

●Развитие навыков решения проблем

●Профилактика рецидивов

Однако для пациентов с тяжёлой и продолжительной анорексией цели лечения изменяются: меньше внимания уделяется набору веса и восстановлению симптомов, а больше внимания уделяется вовлечению пациентов в лечение, снижению вреда и максимизации качества жизни и функционирования (см . «Тяжёлая и продолжительная нервная анорексия»). ниже). Минимизация вреда важна в этой группе, учитывая, что анорексия связана с повышением смертности от всех причин и самоубийств. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Смертность».)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ —

Для амбулаторного лечения нервной анорексии с помощью индивидуальной КПТ мы обычно используем протокол, состоящий из четырёх этапов, проводимых примерно в 50 сеансах в течение одного года [8]. Были разработаны более короткие адаптации [18], но результаты могут быть лучше при длительном лечении [11]. Хотя фазы представлены ниже последовательно, фактический порядок определяется симптомами пациента, и многие элементы (например, повышение мотивации) повторяются на протяжении лечения по мере необходимости. Кроме того, если пациенты начинают терять вес, основной фокус терапии возвращается к набору веса. (См. «Протокол набора веса, планирование питания и предотвращение похудения» ниже.)

Каждая сессия КПТ проходит по структурированной последовательности:

●Вес измеряется и обсуждается

●Пересмотрен дневник самоконтроля потребления пищи (таблица 2)

●Домашнее задание после последнего занятия пересматривается

●Определить повестку дня текущей сессии и работать над её пунктами

●Согласитесь, что домашнее задание будет выполненоED перед следующей сессией

●Краткое изложение сессии

Фаза 1: Ориентация на лечение и начальные процедуры — После первоначальной оценки концептуальная структура КПТ адаптируется в соответствии с клинической историей пациента для формирования формулировки случая, которая даёт обоснование терапии и информирует дальнейшее лечение. Формулировка в первую очередь сосредоточена на когнитивных и поведенческих нарушениях, поддерживающих расстройство пищевого поведения, а также на факторах уязвимости, которые могли способствовать развитию нервной анорексии. Обсуждение формулировки с пациентами часто помогает им организовать ранее хаотичный и плохо изученный опыт. Это обсуждение приводит к обзору лечения, в котором клиницисты объясняют:

●Принципы КПТ

●Нужно выполнять домашние задания (обычно ежедневные поведенческие эксперименты) между сессиями

●Логистика, включая расписание сессий и политику на случай задержек, пропущенных встреч, экстренных случаев и оплаты

Согласно обзору, первоочередной задачей обычно является повышение мотивации к выздоровлению, что часто остаётся постоянной проблемой на протяжении всего лечения. Следующий приоритет — постановка целей лечения, направленных на нормальное питание, достижение здорового веса и снижение опасений по поводу веса.

Мотивация к переменам — Многие пациенты с нервной анорексией отрицают, что они болезненны, и поэтому испытывают амбивалентность и трудности с изменением поведения, которое является эгосинтоническим (соответствует их идеальному самооценке). Эта амбивалентность решается с помощью мотивационного интервью или улучшения, которое сначала пытается помочь пациентам признать свою проблему, принять обязательство изменить своё поведение и принять меры для изменений [25,26]. Мотивационное интервьюирование используется периодически на протяжении всей КПТ для управления сопротивлением пациента изменениям.

Мотивационное интервьюирование исследует [27]:

●Как нервная анорексия влияет на жизнь пациента (физически, психологически и социально)

●Функция, ценность и значение расстройства в жизни пациента

●Уровень двойственности по поводу изменения поведения при болезни

●Цели в жизни, кроме худобы

●Мотивации для перемен (то есть потенциальные преимущества)

●Будущее пациента без нервной анорексии

Мотивационное интервьюирование основано на использовании сократического метода (задавать вопросы), чтобы помочь пациентам с нервной анорексией исследовать и открывать свои убеждения, решать проблемы и повышать мотивацию и готовность экспериментировать с изменением поведения. Дополнительная информация о мотивационном интервьюировании обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование».)

Самоконтроль и мониторинг веса — пациенты используют дневник (таблица 2) для отслеживания употребления пищи, фиксируя съеденную пищу, а также место и социальный контекст каждого приёма пищи, перекуса и эпизода переедания. Кроме того, фиксируются неподходящие компенсаторные поведения, а также мысли и чувства во время еды. Записи в дневнике обсуждаются на следующей сессии. Для пациентов, которым самоконтроль кажется утомительным, его следует адаптировать, чтобы сделать его ценным и поддерживать мотивацию; Цель — помочь пациентам делиться своим опытом между сессиями.

Устанавливается регулярный график для контроля веса пациентами; В первую очередь это требует чьей-то помощи. Мониторинг веса обычно проводится в начале каждой сессии КПТ, и результат можно отобразить на графике. После восстановления веса и стабильности в течение одного-трёх месяцев пациенты берут на себя всё большую автономию и ответственность за контроль веса и поддержание веса.

Психообразование — клиницисты обучают пациентов вопросам:

●Синдром нервной анорексии, включая её:

•Клинические особенности

•Диагностические критерии

•Сопутствующая болезнь

•Течение болезни

•Медицинские осложнения

•Варианты лечения

•Прогноз

●Основная психопатология, поддерживающая нервную анорексию, а именно склонность судить о себе в первую очередь по массе телу и форме (худобе), а также способности их контролировать

●Взаимодействия между мыслями, чувствами и поведением, которые укрепляют основную психопатологию расстройства

●Предрасположенные факторы риска нервной анорексии

●Детерминанты массы тела, его естественные колебания и связь между индексом массы тела (ИМТ) (калькулятор 1) и здоровьем

●Элементы здорового питания, включая жиры, углеводы и белки

●Неблагоприятные физиологические последствия экстремальных диет (самоиндуцированное голодание), переедания и очищения (например, самоиндуцированная рвота и злоупотребление слабительными и диуретиками)

●Неэффективность очищения для контроля веса

●Связь между набором веса и менструальной функцией

Фаза 2: Когнитивные и поведенческие вмешательства — Фаза 2 использует вмешательства для изменения неадаптивных когнитивных функций и поведения, поддерживающих нервную анорексию [8]. Часто необходимо начинать с небольших изменений в поведении, которые положительно усиливают; Эти изменения дают возможность исследовать и бросать вызов когнициям, поддерживающим патологию пищевого поведения.

Протокол набора веса, планирование питания и профилактика потери веса — для пациентов с недостаточной весом с нервной анорексией устанавливается предварительная цель по набору веса [8]. В конечном итоге цель — здоровый вес, который обычно требует ИМТ ≥20 кг/м² (калькулятор 1). Однако для многих пациентов это количество слишком сильно, поэтому в ходе лечения обычно устанавливается ряд более управляемых поэтапных целей по набору веса. Например, ставится начальная цель — набрать 2–3 килограмма, и после достижения этой цели устанавливается следующая цель. Желаемый результат — постепенный набор веса, даже если темп медленный. Мониторинг веса используется для отслеживания прогресса в наборе веса.

Разработка планов питания помогает пациентам с нервной анорексией набирать вес. Первоначальное внимание уделяется достижению калорийных целей, а потребление калорий постепенно увеличивается, чтобы пациенты могли набирать от 0,5 до 1,0 килограмма в неделю. Впоследствии всё больше внимания уделяется качеству и разнообразию продуктов питания. Для врачей, не имеющих опыта в обучении пациентов, чему, сколько и когда есть, мы рекомендуем направить пациента к диетологу. Самоконтроль используется для отслеживания питания и формирования нормальных привычек.

Когда пациенты с нервной анорексией достигнут здорового веса, лечение сосредоточено на поддержании веса. Большинству пациентов нужно есть больше чем они рассчитывают сохранить свой целевой вес. Рецидив часто встречается, потому что многие пациенты опасаются, что здоровое питание приведёт к чрезмерному набору веса. Старые пищевые привычки могут возобновиться, что приведёт к снижению калорий, уменьшению порций порций и пропуску добавок и добавленных жиров (а также увеличению физической активности). Сокращение веса вскоре после восстановления здорового веса неизбежно приводит к потере веса, что связано с рецидивом [28]. Клиницисты должны поощрять пациентов подходить к поддержанию веса как к эксперименту, используя мониторинг веса для отслеживания веса и сбора доказательств того, что происходит при соблюдении плана питания.

Мониторинг веса и самоконтроль обсуждаются в других разделах этой темы. (См. выше раздел «Самоконтроль и контроль веса ».)

Поведенческие эксперименты — Для пациентов с нервной анорексией КПТ делает акцент на экспериментах с разным поведением между сессиями, начиная с действий, ведущих к здоровому питанию и набору веса. Впоследствии поведенческие эксперименты рассматривают когнитивные искажения и межличностные отношения.

КПТ включает задачи, выполняемые вне сессий. Это «домашнее задание» является неотъемлемой частью терапии, которая обсуждается и анализируется от сессии к сессии. Количество усилий, которые пациенты прилагают для выполнения этой работы, часто зависит от того, сколько внимания она получает со стороны врачей. Кроме того, пациенты с большей вероятностью будут ценить и выполнять домашние задания, разработанные совместно. Выполненные задачи хвалят за приложенные усилия, а невыполненные задания вызывают обсуждение проблем и мотивации пациента.

Врач и пациент изначально проводят поведенческие эксперименты для увеличения количества и разнообразия пищи. При разработке планов питания для увеличения количества пищи на конкретный приём пищи пациенты не должны компенсировать это уменьшением количества пищи на других блюдах. Эксперименты по увеличению разнообразия пищи начинаются с того, что пациенты формулируют иерархию запрещённых продуктов. Например, салат, возможно, является наименее страшной пищей: с всё большим страхом перед огурцами, яблоками и хлебом, а больше страха — с мороженым. Пациенты добавляют в рацион небольшие количества наименее страшных продуктов и постепенно увеличивают сложность. Неудачи решаются во время сессий, а успехи служат основой для следующей постепенной задачи, пока количество и разнообразие пищи не станут достаточными для поддержания здорового веса и питательного здоровья. Успех позволяет пациенту наслаждаться разнообразными социальными впечатлениями, связанными с едой.

Поведенческие задачи впоследствии разрабатываются с учётом других аспектов нервной анорексии, включая одержимость весом и формой тела, чрезмерные физические нагрузки и социальную изоляцию. Это включает поиск альтернатив чтению женских модных журналов (которые часто продвигают худобу как идеал [29]) и посещение сайтов и социальных сетей, пропагандирующих анорексию нервную [30-33], а также межличностные трудности, такие как посещение вечеринки или инициирование социальной активности.

Выявление и вызов дисфункциональным мыслям — Пациентов поощряют анализировать дисфункциональные мысли о себе (например, «Я больше не могу есть, иначе потолстею») и заменять более функциональные мысли (например, «Мне трудно сосредоточиться на работе, когда я недостаточно ем»). Этот процесс начинается с того, что клиницисты сначала указывают на когнитивные искажения по мере их появления, а затем постепенно работают с пациентами, чтобы понять, как дисфункциональные мысли и связанные поведенческие нарушения поддерживают нервную анорексию. Клиницисты обычно задают серию вопросов, проверяющих логику мыслей, что помогает пациентам научиться оспаривать достоверность неадаптивных мыслей, анализировать доказательства их мыслей и искать альтернативные объяснения своей ситуации. Например, домашнее задание может включать тестирование нарушений когнитивных функций через обсуждение с друзьями. Кроме того, дисфункциональные представления о форме тела и весе перестраиваются путем обсуждения важности формы и веса по сравнению с другими сферами жизни, включая семью, работу, друзей и развлекательную деятельность.

Решение бодичекинга и избегания тела — Клинические признаки, связанные с анорексией нервной, включают [34]:

●Бодичек — чрезмерная оценка своей внешности путем многократного взвешивания, измерения частей тела и взгляда в зеркало для оценки формы

●Избегание тела — отказ смотреть на внешность, отказываясь взвеситься, избегать зеркал и носить мешковатую одежду, чтобы скрыть форму

Боди-чекинг и избегание тела могут способствовать соблюдению диетических ограничений и нарушениям образа тела (худые пациенты думают, что у них избыточный вес). Вмешательства включают [8]:

●Психообразование о негативном влиянии либо бодичекинга, либо избегания тела (большинство пациентов с анорексией нервной анорексии считают, что поведение проверки или избегания помогает им справляться с расстройством пищевого поведения)

●Развитие аспектов самоидентификации (например, работы, семьи, друзей и развлечений), помимо веса и формы тела, чтобы повысить самооценку

●Упражнения на экспозицию образа тела (например, сначала прекратить одеваться и раздеваться в темноте, затем постепенно отказаться от мешковатой одежды, маскирующей фигуру, и участие в активностях, связанных с обнажением тела, например, плаванием)

Борьба с чрезмерной физической нагрузкой — У пациентов с нервной анорексией чрезмерная нагрузка, направленная на контроль веса, наблюдается примерно у 80 процентов [35]. Стандартные вмешательства КПТ достаточны для лечения нарушений мышления и компульсивных упражнений, связанных с физическими упражнениями. Рандомизированное исследование у пациентов, получающих КПТ, показало, что программа психотерапии, разработанная как дополнительное лечение специально для лечения чрезмерных физических нагрузок, не приносила дополнительной пользы [36].

Обычно рекомендуется избегать всех физических упражнений, пока они не поддерживают минимальный целевой вес в течение одного-двух месяцев. (Однако в некоторых программах лечения пациенты развивают адаптивную физическую активность в начале терапии [37].) Вмешательства, помогающие пациентам прекращать физические упражнения, включают [8]:

●Отвлечение (например, занятие другой физической активностью, например, прослушивание музыки или создание чего-то руками)

●Задержка (например, 30-минутная практика на пианино перед бегом в надежде, что занятия на пианино уменьшат желание к чрезмерным упражнениям или время, доступное для них)

●Внутренний диалог (например, наличие доступного сценария для «коучинга» и напоминания о целях восстановления и шагах для их достижения)

●Контроль стимулов (например, разобрать домашнее оборудование, приостановить абонемент в спортзал и спрятать беговые кроссовки)

●Фиксируйте мыслительные паттерны, связанные с порывами к упражнениям

●Заменяйте занятия, которые нельзя легко превратить в поведение для похудения (например, рукоделие, некоторые виды йоги или социальные занятия, например, катание на коньках с друзьями)

Клиницисты могут подчеркнуть, что избегание физических упражнений временно, сравнимо с ношением гипса при переломе кости.

Пациенты, поддерживающие здоровый вес, могут постепенно вернуться к умеренным упражнениям, которые делают упор на веселье, общение, развитие навыков и улучшение здоровья, а не на сжигание калорий. Длительные беги и аэробика высокой интенсивности обычно избегаются.

Фаза 3: Когнитивная терапия на основе схемы и связанная с ней clиникальные вопросы — Схемы — это основные убеждения о себе и окружающем мире, которые влияют на то, как люди воспринимают информацию [38]. Например, пациенты с нервной анорексией могут считать себя нелюбимыми, и если друг отказывается от приглашения посмотреть кино, это потому, что друг считает пациента «никчёмным». Схема мешает пациенту рассматривать альтернативные, рациональные варианты поведения друга (например, если у друга есть предварительные обязательства или он уже видел фильм).

Для пациентов с нервной анорексией, которые достигли стабильного, минимального целевого веса, клиницисты могут приступить к когнитивной терапии на основе схемы, основанной на доминирующем убеждении, что самооценка зависит от худобы и способности контролировать вес. Эта когнитивная схема объясняет, почему психопатология нервной анорексии является эгосинтонической (соответствующей идеальному самовосприятию пациента), в отличие от большинства других психических расстройств. Пациенты с нервной анорексией предпочитают голодать и поддерживать низкий вес, потому что переоценивают оба варианта. Схема работает автоматически и без полного осознания со стороны пациента, что частично объясняет стабильность расстройства и его устойчивость к изменениям [39,40].

Работа, основанная на схемах, направлена на то, чтобы сделать самосхему (самоценность = художность) и её предположения явными, а затем бросить вызов её дезадаптивным компонентам [41,42]. Один из компонентов — убеждение, что «Я худой и должен оставаться таким, потому что это приносит мне контроль, мастерство и делает меня особенным». Терапия пытается отделить цели достижения контроля, мастерства и важности от средств (например, ограничения потребления пищи), которые используются для их достижения. Клиницисты поддерживают стремление к мастерству и самоважности, но задаются вопросом, помогает ли анорексия нервная пациентам достигать этих целей. Следующий шаг — найти более адаптивные стратегии для приобретения чувства контроля, повышения самооценки и самоопределения.

Помимо самосхемы расстройства пищевого поведения, КПТ занимается и другими неадаптивными схемами, связанными с межличностными отношениями. Пациенты могут считать, что должны угождать всем, несут ответственность за проблемы близкого, не заслуживают любви других и должны избегать конфликтов любой ценой из страха быть отвергнутым.

Переедание и очищение — Многие пациенты с анорексией нервной пищи переедают (то есть съедают количество пищи за ограниченный промежуток времени, большее, чем большинство людей съели бы при аналогичных обстоятельствах) и очищают (то есть используют неподходящие компенсаторные методы для предотвращения набора веса, такие как самовызванная рвота, злоупотребление слабительными и диуретиками, или чрезмерная физическая нагрузка) [8]. Очищение следует тщательно контролировать, так как оно увеличивает риск медицинских осложнений (например, проблем с желудочно-кишечным трактом и нарушения электролитного баланса), которые усугубляются из-за низкого веса. Вмешательства КПТ при переедании у пациентов с нервной анорексией схожи с операциями, применяемыми у пациентов с булимией нервной булимией, которые обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Булимия нервная у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)», раздел «Терапевтические методы и содержание».)

Некоторые пациенты с нервной анорексией сообщают о субъективных эпизодах переедания, которые не являются объективным перееданием. Для таких пациентов КПТ направлена на выявление и вызов когнитивным искажениям, которые превращают обычные приёмы пищи и перекусы в субъективные «переедания». Лечение должно продолжать сосредотачиваться на приёме пищи три раза в день вместе с перекусами, а не на изменении поведения, которое пациент описывает как переедание.

Неадекватные компенсаторные поведения вызваны теми же дисфункциональными мыслями, которые и чрезмерная пищевая сдержанность при анорексии нервной анорексии, а именно то, что худоба даёт ощущение контроля, мастерства и самооценки. Лечение направлено на изучение мыслей и поведения, вызывающих компенсирующее поведение, и пациентов поощряют экспериментировать с изменением своего поведения, чтобы получить точную информацию, проверяющую их убеждения.

Переедание, очищение, медицинские осложнения этих проявлений поведения и нервная анорексия обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Клинические особенности »,  а также «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение» и  «Анорексия нервная у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».)

Межличностные отношения и регуляция аффектов — Хотя КПТ при нервной анорексии изначально сосредоточена на симптомах расстройств пищевого поведения (например, низкий вес, ограничительная диета и переоценка худобы), лечение со временем расширяется и включает управление сложными эмоциями, такими как тревога и печаль, а также улучшение межличностных отношений. Многие пациенты описывают низкую самооценку; чувствовать себя недостойным любви; проблемы с привязанностью, зависимостью и автономией в отношениях; а также чрезмерную зависимость и недоверие. Терапевтические отношения между клиницистом и пациентом могут быть использованы для изучения чувств и предположений пациента относительно отношений в целом. Клиницист стремится выявить дисфункциональные схемы (основные убеждения), которые пациенты придерживаются относительно себя или отношений, и оспаривает эти искажения. Кроме того, процедуры, используемые в диалектической поведенческой терапии, часто способствуют регуляции и улучшению межличностных навыков [43].

Фаза 4: Прекращение лечения и профилактика рецидива — КПТ при анорексии почти всегда ограничена по времени, что может мотивировать пациентов на протяжении всей терапии. Полезно обсуждать прекращение беременности по мере его приближения и поощрять пациентов выражать чувства по поводу потери лечения и готовиться к заботе о себе после окончания терапии.

Клиницисты сосредотачиваются на профилактике рецидива на финальной фазе КПТ по [8]:

●Повторение и практика самых полезных компонентов КПТ

●Укрепление здорового питания и физических упражнений

●Выявление устойчивых проблем

●Пересмотр всех предыдущих рецидивов

●Предвидение будущих стрессовых ситуаций и планирование реакций

●Различие «срывов» или провалов (рецидивов симптомов нервной анорексии) от полноценных рецидивов

●Обучение пациентов распознаванию и мониторингу субсиндромальных симптомов

●Признание того, что срывы и рецидиви — это обычное явление

●Описание факторов риска рецидива

●Обсуждение целей после лечения

Эти процедуры предназначены для подготовки пациентов к самостоятельной работе после прекращения лечения. Полное восстановление от нервной анорексии обычно не происходит во время острого лечения КПТ. Таким образом, лечение акцентирует внимание на освоении навыков, которые будут использоваться после завершения терапии; В каком-то смысле пациенты становятся самостоятельными специалистами. Самопринятие пациентов вероятнее, если врачи смогут принять не слишком идеальное восстановление.

Рецидив часто встречается у пациентов, восстанавливающихся после эпизода нервной анорексии [44-49]; Факторы риска включают [19,28,44,47,50-53]:

●Предыдущие эпизоды нервной анорексии, требующие специализированного лечения или госпитализации

●Более длительная продолжительность болезни

●Пожилой возраст на момент восстановления

●История попыток самоубийства

●Более серьёзные калорийные запасы до леченияction

●Более медленный ответ на лечение

●Меньший набор веса во время лечения

●Достижение ИМТ ≤20 кг/м² после лечения

●Потеря веса в первые недели после ухода

●Дополнительные остаточные симптомы после острого восстановления

●Переоценка веса в большей степени после острого восстановления

●Искажение образа тела после острого восстановления

●Постоянная проблема с весом после острого восстановления

Пациентам с нервной анорексией может быть рекомендовано услышать, что рецидив в краткосрочной перспективе не исключает долгосрочного успеха [8].

Не реагирующие — КПТ при анорексии должна быть пересмотрена для пациентов, которые:

●Не соблюдайте лечение (например, пропускайте приёмы или не выполняйте домашние задания), несмотря на постоянные усилия врача

●Старайтесь, но после 10 занятий прогресса почти не достигаете

Для пациентов без реакции врачи должны использовать различные компоненты КПТ, которые решают дисфункциональные проблемы с весом и формой тела, а также модули, направленные на перфекционизм и межличностное функционирование [7]. Альтернативно, доступны другие психотерапии для анорексии нервной анорексии, включая специализированную поддерживающую клиническую помощь, семейную терапию, когнитивно-аналитическую терапию, межличностную психотерапию или психодинамическую психотерапию [21,54]. Кроме того, может быть рекомендовано дневное или стационарное лечение, особенно для пациентов, которые:

●Постепенно теряйте вес (например, за четыре недели)

●Развиваются медицинские осложнения (например, сердечные аномалии, эндокринопатии, нарушения электролитов или усталость)

●Страдайте от суицидальных мыслей или поведения

Клиницистам, возможно, потребуется вовлекать членов семьи в принятие решений о лечении нереагирующих пациентов с нервной анорексией. Например, если пациент постепенно теряет вес в течение месяца, затем не посещает сеанс терапии, не связывается с врачом и не отвечает на попытку врача связаться с пациентом, врач должен связаться с членом семьи, выявленным в начале терапии.

Другие ресурсы — КПТ обычно проводится согласно руководству по лечению, которое стандартизирует процедуры и содержание каждой сессии [8,55].

ТЯЖЁЛАЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ —

Нервная анорексия может быть тяжёлой и сохраняться много лет (например, более семи лет) [56]. Для таких пациентов мы рекомендуем использовать тот же протокол КПТ (см. выше «Терапевтический протокол »), но изменить цели лечения, чтобы сосредоточиться больше на стабилизации пациентов и меньше на выздоровлении [23,57], при условии, что этот подход соответствует ценностям и предпочтениям пациента, а также если у пациента ограниченный успех с восстановлением веса и традиционными целями восстановления.

Изменённые цели включают соблюдение лечения, минимизацию вреда, улучшение качества жизни и функционирования, а также предотвращение дальнейших случаев неудач, которые могут привести к деморализации и беспомощности. Этот подход учитывает давнюю центральную роль болезни в жизни пациента, а также стойкие нейрокогнитивные дефициты и низкий уровень мотивации к изменениям. Хотя поощряется набор веса и восстановление после основных признаков (например, искажённого восприятия веса и формы тела) при анорексии нервной, эти цели становятся вторичными. Тем не менее, медицинская безопасность остаётся основной целью и контролируется. Эффективность адаптации КПТ к тяжелой и стойкой нервной анорексии обсуждается отдельно. (См. ниже раздел «Тяжёлая хроническая болезнь ».)

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ —

При нервной анорексии с низким весом (индекс массы тела [ИМТ] <18 кг/м²) острые и поддерживающие исследования показывают, что КПТ может быть полезной. Однако рандомизированные исследования показывают, что КПТ не более эффективна по сравнению с другими психотерапиями, такими как специализированное поддерживающее клиническое управление, межличностная психотерапия или психодинамическая психотерапия [58,59].

Острое лечение — Для пациентов с нервной анорексией рандомизированные исследования показывают, что КПТ сопоставима с обычным лечением и другими психотерапиями, такими как специализированное поддерживающее клиническое лечение, психодинамическая терапия и семейная терапия [18,60]:

●В исследовании амбулаторного лечения нервной анорексии сравнивались КПТ, психодинамическая психотерапия и обычное лечение у 242 пациентов; Лечение включало помощь семейного врача и длилось 10 месяцев, а пациенты оценивались через 12 месяцев после завершения лечения [61]. КПТ состояла из трансдиагностической ("усиленной") КПТ — версии, разработанной для лечения всех расстройств пищевого поведения. Психодинамическая терапия была сосредоточена на терапевтическом союзе между пациентами и терапевтом, отношениях и завершении лечения. Обычная помощь включала направления на психотерапию. Улучшение ИМТ (калькулятор 1) было сопоставимо для трёх групп (примерно 1,4 кг/м²). Однако примерно 20–30 процентов пациентов в каждой группе всё равно соответствовали полным диагностическим критериям нервной анорексии.

Пятилетние последующие оценки показали, что дальнейшее улучшение ИМТ наблюдается в каждой группе лечения, так что средний показатель ИМТ сопоставим по группам (примерно 18,6–19,0 кг/м²) [62]. Полное восстановление от нервной анорексии наблюдалось у 41 процента пациентов, а частичное восстановление — у 41 процента, тогда как полный синдром нервной анорексии сохранялся у 18 процентов.

●В одном исследовании случайным образом было распределено 120 пациентов с нервной анорексией на 10 месяцев лечения (25–40 сеансов) с одной из трёх психотерапий: трансдиагностическая КПТ, специализированное поддерживающее клиническое управление и модель Маудсли для лечения нервной анорексии у взрослых [63]. Специализированное поддерживающее клиническое ведение включает поддерживающую психотерапию наряду с клиническим управлением, а модель Модсли направлена на специфические симптомы расстройства пищевого поведения, черты личности и нейропсихологические особенности пациента. Процент пациентов, достигших ИМТ >18,5 кг/м² на 12-месячной послелечебной оценке, был следующим:

•КПТ – 59 процентов

•Модель терапии Модсли – 44 процента

•Специализированное поддерживающее клиническое ведение – 48 процентов

Хотя разница между КПТ и двумя другими психотерапий не была статистически значимой, различия таких масштабов, если они реальны, имели бы клиническое значение.

●Рандомизированное исследование продолжительностью 18 месяцев сравнивало КПТ с комбинированной семейной терапией и индивидуальной терапией у молодых женщин с нервной анорексией (n = 74, средний ИМТ 16,5 кг/м 2) [64]. Каждая группа лечения получила до 60 часов терапии. Восстановление, которое было dэфинированный как не соответствующий диагностическим критериям нервной анорексии, был сопоставим с КПТ и семейной терапией плюс индивидуальной терапией (89 и 81 процент пациентов). Кроме того, ИМТ после лечения и скорость набора веса были сопоставимы в обеих группах. Хотя результаты свидетельствуют о том, что оба метода лечения имеют клиническую полезность и могут быть реализованы в зависимости от предпочтений пациента и клинической доступности, отсутствие контрольной группы без лечения затрудняет интерпретацию результатов.

Кроме того, в одном из случаев было установлено, что когнитивная терапия, направленная на нейрокогнитивные функции (например, сдвигающийся набор), может снизить уток при проведении в качестве дополнения к КПТ [65].

Основные компоненты — КПТ решает конкретные компоненты дисфункциональных убеждений и поведения, которые, как считается, поддерживают нервную анорексию, включая три фактора, связанные с восприятием тела: переоценка формы тела или веса, сильный страх набора веса и ощущение полноты. Сосредоточение на этих компонентах может улучшить результаты. В проспективном наблюдательном исследовании 66 взрослых пациентов с нервной анорексией, которые проходили лечение КПТ в течение 20 недель, улучшение любого из трёх компонентов было связано с достижением ИМТ >18,5 кг/м² на шестимесячной последующей оценке [66].

Тяжёлое заболевание — Для пациентов с тяжёлой и длительной нервной анорексией КПТ модифицируется путём смещения целей лечения с набора веса и восстановления симптомов на снижение вреда и улучшение качества жизни [57]. (См. выше «Тяжёлая и устойчивая нервная анорексия ».)

Доказательства в пользу модификации КПТ при тяжёлой и длительной нервной анорексии включают восьмимесячное рандомизированное исследование, сравнивающее модифицированную КПТ с специализированным поддерживающим клиническим управлением (этот подход сочетает клиническое управление, такое как образование, с поддерживающей психотерапией) [23]. Выборка включала пациентов (n = 63), у которых анорексия была не менее семи лет; средняя продолжительность болезни составляла примерно 17 лет. Обе процедуры включали 30 сеансов индивидуального лечения. Уровень удержания при модифицированной КПТ был высоким (85 процентов) по сравнению с типичной КПТ при нервной анорексии (примерно 50 процентов). Кроме того, качество жизни в конце лечения улучшилось у пациентов, получивших модифицированную КПТ. На шестимесячном наблюдении пациенты, получившие модифицированную КПТ, сообщили о дальнейшем улучшении социальной адаптации и снижении психопатологии расстройств пищевого поведения. Преимущества модифицированной КПТ и специализированного поддерживающего клинического лечения были сопоставимы практически для всех результатов на всех оценках.

Поддерживающее лечение — поддерживающая КПТ показала эффективность в задержке или предотвращении рецидива у пациентов, восстанавливающихся после эпизодов нервной анорексии:

●Годовое рандомизированное поддерживающее исследование сравнило КПТ с нутриционным консультированием у 33 амбулаторных пациентов с нервной анорексией, которые успешно завершили стационарное лечение (то есть вернулись к нормальному питанию и набрали вес). Неудача лечения (либо рецидив, либо выпадание из терапии) наблюдалась у значительно меньшего числа пациентов, получивших КПТ, чем консультации по питанию (22 против 73 процентов) [11].

●Годовое наблюдательное поддерживающее исследование сравнило КПТ с обычным лечением у 88 пациентов с нервной анорексией, успешно завершивших стационарное или дневное лечение [12]. Время до рецидива было значительно дольше при КПТ.

Пациенты с нервной анорексией, получающие поддерживающую КПТ, не получают пользы от дополнительной фармакотерапии, согласно одному рандомизированному исследованию [49]. Эффективность фармакотерапии при нервной анорексии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Анорексия нервная у взрослых: фармакотерапия», раздел «Доказательства эффективности».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».)

РЕЗЮМЕ

●**Клинические особенности и диагностика нервной анорексии** – Основные клинические признаки анорексии (таблица 1) заключаются в ограничении потребления энергии, что приводит к значительному снижению массы тела (определяется как вес, ниже минимально нормы), учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое состояние пациента; сильный страх набрать вес или набрать вес, либо постоянное поведение, мешающее набору веса, несмотря на значительно низкий вес; и нарушения в том, как человек воспринимает вес и форму тела, чрезмерное влияние веса или фигуры на самооценку, либо отрицание серьёзности своего низкого веса. (См. выше «Определение нервной анорексии» и «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика».)

●**Оценка** – Первичная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом нервной анорексии включает психиатрическую и общую медицинскую историю, психическое состояние и физическое обследование, а также специализированные лабораторные анализы. Если пациент ранее проходил когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), врач должен определить, какие компоненты были полезны. (См. раздел «Оценка» выше и «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

● **Когнитивно-поведенческая терапия**

•**Обзор** – КПТ и другие вмешательства, включая реабилитацию по питанию, показаны для лечения пациентов с низким весом с нервной анорексией. Кроме того, КПТ эффективна для предотвращения рецидива. Использование КПТ требует достаточной мотивации, когнитивных способностей, эмоциональной стабильности и энергии для участия в терапии. Противопоказания к КПТ включают общую медицинскую нестабильность, суицидальные мысли или поведение, а также психоз. (См. выше разделы «Показания » и «Доказательства эффективности» выше, а также «Обзор лечения нервной анорексии» и  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Лечение».)

• **Теоретическая основа** — когнитивно-поведенческая модель терапии сосредоточена на клинических признаках, поддерживающих нервную анорексию. Основные механизмы поддержания — это проблемы с самооценкой и самооценкой, при которой пациенты оценивают себя прежде всего по весу и форме тела, а также по способности их контролировать. (См. выше раздел «Теоретическая основа».)

• **Общие принципы** – КПТ — это ограниченное по времени, структурированное, ручное лечение, сочетающее когнитивную и поведенческую терапию, и акцентирует внимание на изменении текущих дисфункциональных когнитивных мышлений (мысли и убеждения о весе и форме тела) и поведенческих нарушениях (например, чрезмерное ограничение пищи). (См. раздел «Общие принципы» выше.)

• **Терапевтический протокол** — для амбулаторного тестостеронаПри повторении анорексии нервной с помощью индивидуальной КПТ мы обычно используем протокол, состоящий из четырёх фаз, проводимых примерно за 50 сеансов в течение года. Фаза 1 направлена на ориентацию пациентов к лечению, повышение мотивации и внедрение самоконтроля. Фаза 2 применяет вмешательства для изменения неадаптивных когнитивных направлений и поведения; Основная цель — набор веса и предотвращение потери веса. Фаза 3 рассматривает основное убеждение о том, что самооценка основана на худобе и способности контролировать вес. Фаза 4 сосредоточена на профилактике рецидива. (См. «Терапевтический протокол » выше.)

• **Тяжёлое и длительное заболевание** — КПТ можно адаптировать для тяжёлой и длительной нервной анорексии, при этом принципы и структура КПТ сохраняются, но цели лечения смещаются с набора веса и восстановления симптомов к снижению вреда и максимизации качества жизни. (См. выше «Тяжёлая и устойчивая нервная анорексия».)

БЛАГОДАРНОСТИ —

Редакция UpToDate выражает признательность Кэтлин Пайк, доктору философии, которая внесла вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

Мы глубоко опечалены смертью доктора Джоэла Ягера, который скончался в декабре 2024 года. UpToDate с благодарностью отмечает роль доктора Ягера как редактора раздела по этой теме, его работу одним из основателей разделов UpToDate in Psychiatry, а также его преданное и долгосрочное участие в программе UpToDate.

# ССЫЛКИ

* Бек АТ. Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства, International University Press, Нью-Йорк, 1976.
* Раш AJ, Бек AT. Когнитивная терапия депрессии и суицида. Ам Дж. Психотер, 1978; 32:201.
* Бек АТ. Прошлое и будущее когнитивной терапии. J Psychother Pract Res 1997; 6:276.
* Fairburn GC. Когнитивно-поведенческая терапия и расстройства пищевого поведения, Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Натан П.Е., Горман Дж.М. Руководство по эффективным методам лечения, 2-е изд., Oxford University Press, Нью-Йорк, 2002.
* Уилсон Г.Т., Грило К.М., Витоусек К.М. Психологическое лечение расстройств пищевого поведения. Am Psychol 2007; 62:199.
* Мёрфи Р., Штреблер С., Купер З., Фэрберн К.Г. Когнитивно-поведенческая терапия для расстройств пищевого поведения. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:611.
* Пайк К.М.М., Картер Дж.С., Олмстед Мп. Когнитивно-поведенческая терапия при нервной анорексии. В: Лечение расстройств пищевого поведения: клинический справочник, Грило С.М., Митчелл Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 83.
* Американская психиатрическая ассоциация. Лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения, третье издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* Национальный институт клинического совершенства. Расстройства пищевого поведения: основные вмешательства в лечении и лечении нервной анорексии, булимии нервной и связанных с ними расстройств пищевого поведения. Национальное руководство по клинической практике номер CG9. 2004. http://guidance.nice.org,uk (Дата обращения: 27 января 2012).
* Пайк К.М., Уолш Б.Т., Витоусек К. и др. Когнитивно-поведенческая терапия в послегоспитализированном лечении нервной анорексии. Am J Psychiatry 2003; 160:2046.
* Картер Дж.С., МакФарлейн Т.Л., Бьюэлл С и др. Поддерживающее лечение нервной анорексии: сравнение когнитивно-поведенческой терапии и обычного лечения. Int J Eat Disord 2009; 42:202.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Рабочая группа по психиатрической оценке, Руководящий комитет Американской психиатрической ассоциации по практическим гидлайнам. Психиатрическая оценка взрослых. Второе издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* Руководство по практике психиатрической оценки взрослых Американской психиатрической ассоциации, второе издание, 2006 год. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011).
* Хэй П., Чинн Д., Форбс Д. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств пищевого поведения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2014; 48:977.
* Национальный институт здравоохранения и ухода NICE по вопросам здравоохранения и ухода. Расстройства пищевого поведения: Основные вмешательства в лечении и управлении нервной анорексией, булимии нервной и связанных с ними расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство 9. Январь 2004 года. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/ (Дата обращения: 10 июня 2015).
* МакИнтош В.В., Джордан Дж., Картер Ф.А. и др. Три психотерапии при нервной анорексии: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2005; 162:741.
* Аттия Э. Anorexia nervosa: текущее состояние и будущие направления. Annu Rev Med 2010; 61:425.
* Фэрберн CG, Харрисон PJ. Расстройства пищевого поведения. Lancet 2003; 361:407.
* Хэй П., Бакалчук Дж., Клаудино А., и др. Индивидуальная психотерапия в амбулаторном лечении взрослых с нервной анорексией. Cochrane Database Syst Rev. 2003; :CD003909.
* Браун А., Маунтфорд В., Уоллер Г. Терапевтический альянс и набор веса во время когнитивно-поведенческой терапии нервной анорексии. Behav Res Ther 2013; 51:216.
* Туиз С, Ле Гранж Д, Лейси Х и др. Лечение тяжелой и длительной анорексии нервной: рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Med 2013; 43:2501.
* Стайлз-Шилдс С, Туиз С, Хэй П. и др. Терапевтический альянс в двух методах лечения взрослых с тяжёлой и длительной анорексией нервной. Int J Eat Disord 2013; 46:783.
* Витоусек К, Уотсон С, Уилсон Г. Г. Повышение мотивации к изменениям при расстройствах пищевого поведения, устойчивых к лечению. Clin Psychol Rev 1998; 18:391.
* Прохаска JO, DiClemente CC, Norcross JC. В поисках того, как люди меняются. Применение к зависимым поведениям. Am Psychol 1992; 47:1102.
* Уэйд Т.Д., Фрейн А., Эдвардс С.А. и др. Мотивационные изменения в стационарной популяции с нервной анорексией и последствия для лечения. Австро-Н-Зеландия, психиатрия, 2009; 43:235.
* Каплан А.С., Уолш Б.Т., Олмстед М., и др. Скользкая дорожка: прогнозирование успешного поддержания веса при нервной анорексии. Psychol Med 2009; 39:1037.
* Филд А.Е., Чеунг Л., Вольф А.М. и др. Контакт с массовыми СМИ и опасения среди девушек. Педиатрия 1999; 103:E36.
* Христодулу М. Сайты, поддерживающие анорексию, представляют собой проблему общественного здравоохранения. Lancet 2012; 379:110.
* Роджерс РФ, Лоуи АС, Халперин ДМ, Франко ДЛ. Мета-анализ, изучающий влияние сайтов, поддерживающих расстройства пищевого поведения, на восприятие тела и патологию пищевого поведения. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24:3.
* Oksanen A, Garcia D, Räsänen P. Сообщества проанорексии в социальных сетях. Педиатрия 2016; 137.
* Бёппл Л., Томпсон Дж.К. Контент-аналитическое сравнение сайтов с фитспирацией и вдохновением. Int J Eat Disord 2016; 49:98.
* Шафран Р., Фэйрберн К.Г., Робинсон П., Ласк Б. Бодичек и его предотвращение при расстройствах пищевого поведения. Int J Eat Disord 2004; 35:93.
* Davis C, Katzman DK, Kaptein S и др. Распространённость высокоуровневых физических упражнений при расстройствах пищевого поведения: этиологические последствия. Compr Psychiatry 1997; 38:321.
* Хэй П., Туиз С., Арселус Дж. и др. Рандомизированное контролируемое исследование CompuLsive Exercise Activity TheraPy (LEAP): новый подход к компульсивным упражнениям при нервной анорексии. Int J Eat Disord 2018; 51:999.
* Арселус Дж. Программа активности по расстройствам пищевого поведения Лафборо (LEAP), Международная конференция по расстройствам пищевого поведения, 28 апреля 2011 года.
* Райт Дж.Х., Судак Д.Д., Туркингтон Д., Тейз М.Э. Нацеливаясь на слабое мышление. В: Высокоэффективное когнитивно-поведенческое исследование для кратких сессий: иллюстрированное руководство, American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2010. стр. 113.
* Бемис КМ. Сравнение функциональных отношений при нервной анорексии и фобии. В: Anorexia Nervosa: Recent Developments, Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM, Cascina DV (ред.), Alan R Liss, Нью-Йорк, 1983.
* Аллен П.Р., Стригель-Мур Р., МакЭвей Г., Родин Дж. Психологические и поведенческие корреляты ощущения полноты у женщин. Int J Eat Disord 1986; 5:935.
* Витоусек KB, Холлон SD. Исследование схемного содержания и обработки при расстройствах пищевого поведения. Cognit Ther Res 1990; 14:191.
* Янг Дж. Когнитивная терапия с фокусом на схему для расстройств личности. В: Когнитивная терапия расстройств личности, Бек А.Т., Фриман А. (ред.), Guilford Press, Нью-Йорк, 1990.
* Линехан М. Когнитивно-поведенческое лечение пограничного расстройства личности, Guilford Press, Нью-Йорк, 1993.
* ne abstract_t">Картер JC, Блэкмор E, Сутандар-Пиннок K, Вудсайд DB. Рецидив при нервной анорексии: анализ выживаемости. Psychol Med 2004; 34:671.
* Эккерт Э.Д., Халми К.А., Марчи П. и др. Десятилетнее наблюдение за нервной анорексией: клинический ход и результат. Psychol Med 1995; 25:143.
* Айслер I, Дэр С, Рассел GF и др. Семейная и индивидуальная терапия при нервной анорексии. Пятилетнее наблюдение. Главная психиатрия, 1997; 54:1025.
* Кил П.К., Дорер ДиДжей, Франко Д.Л. и др. Предикторы рецидива после ремиссии у женщин с расстройствами пищевого поведения. Am J Psychiatry 2005; 162:2263.
* Стробер М, Фриман Р, Моррелл В. Долгосрочный ход тяжелой нервной анорексии у подростков: анализ выживаемости при выздоровлении, рецидивах и предикторах исхода в течение 10-15 лет в проспективном исследовании. Int J Eat Disord 1997; 22:339.
* Уолш Б.Т., Каплан А.С., Аттия Э. и др. Флуоксетин после восстановления веса при нервной анорексии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2006; 295:2605.
* Кастро Дж., Гила А., Пуиг Дж и др. Предикторы повторной госпитализации после полного восстановления веса у подростков с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2004; 36:22.
* Штайнхаузен Х.К., Григорийу-Сербанеску М., Бояджиева С. и др. Значение массы тела в средне- и долгосрочном ходе подростковой нервной анорексии. Результаты многолокационного исследования. Int J Eat Disord 2009; 42:19.
* Лечение TA, McCabe EB, Gaskill JA, Marcus MD. Лечение нервной анорексии в специализированном континууме ухода. Int J Eat Disord 2008; 41:564.
* Макфарлейн Т., Олмстед МП, Троттье К. Время и прогнозирование рецидива в трансдиагностической выборке расстройства пищевого поведения. Int J Eat Disord 2008; 41:587.
* Лок Джей Ди, Фицпатрик К.К. Нервная анорексия. BMJ Clin Evid 2009; 2009.
* Фэйрберн С. Когнитивно-поведенческая терапия и расстройства пищевого поведения, The Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Хэй П., Туиз С. Лечение пациентов с тяжёлыми и хроническими расстройствами пищевого поведения. Curr Opin Psychiatry 2015; 28:473.
* Пайк К.М.М., депутат парламента Олмстед. Когнитивно-бехавирусная терапия при тяжёлой и длительной нервной анорексии. В: Управление тяжёлой и устойчивой нервной анорексией: руководство для клинициста, Touyz SW, Le Grange D, Lacey JH, Hay P (ред.), Routledge, Нью-Йорк, 2016. стр. 128.
* Хэй П. Систематический обзор доказательств в пользу психологического лечения расстройств пищевого поведения: 2005–2012. Int J Eat Disord 2013; 46:462.
* Уотсон Х.Дж., Булик М.М. Обновление по лечению нервной анорексии: обзор клинических испытаний, практических рекомендаций и новых вмешательств. Psychol Med 2013; 43:2477.
* Картер Ф.А., Джордан Дж., МакИнтош В.В. и др. Долгосрочная эффективность трёх психотерапий при нервной анорексии: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Eat Disord 2011; 44:647.
* Ципфель С, Уайлд Б, Гросс Г и др. Фокальная психодинамическая терапия, когнитивно-поведенческая терапия и оптимизированное обычное лечение у амбулаторных пациентов с нервной анорексией (исследование ANTOP): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2014; 383:127.
* Герцог W, Wild B, Giel KE и др. Фокальная психодинамическая терапия, когнитивно-поведенческая терапия и оптимизированное обычное лечение у женщин-амбулаторных пациентов с нервной анорексией (исследование ANTOP): 5-летнее наблюдение рандомизированного контролируемого исследования в Германии. Lancet Psychiatry 2022; 9:280.
* Бирн С., Уэйд Т., Хэй П. и др. Рандомизированное контролируемое исследование трёх психологических методов лечения нервной анорексии. Psychol Med 2017; 47:2823.
* Нюман-Карлссон Э., Норринг С., Энгстрём И др. Индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия и комбинированная семейная/индивидуальная терапия для молодых взрослых с нервной анорексией: рандомизированное контролируемое исследование. Psychother Res 2020; 30:1011.
* Дарси А.М., Фицпатрик К.К., Лок Дж. Когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия у пожилого человека с нервной анорексией: краткий случай. Психотерапия (Chic) 2016; 53:232.
* Calugi S, El Ghoch M, Conti M, Dalle Grave R. Одержимость формой или весом, страх набора веса, ощущение жира и результаты лечения у пациентов с нервной анорексией: лонгитюдное исследование. Behav Res Ther 2018; 105:63.Тема 14740 Версия 19.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Anorexia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Author:Ellen Fitzsimmons-Craft, PhD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Cognitive-behavioral therapy (CBT) was developed in the 1970s by Aaron Beck to treat depression and anxiety [1-3]. It has since been modified for treating other psychiatric disorders, such as eating disorders [4-8]. Treatment of acute, low-weight anorexia nervosa often requires multiple interventions, including psychotherapy such as CBT [9,10]. In addition, CBT can prevent relapse [11,12].

This topic reviews CBT for treating anorexia nervosa. The epidemiology, clinical features, diagnosis, assessment, medical complications, and other treatments are discussed separately:

●(See  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Nutritional rehabilitation (nutritional support)".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults: Pharmacotherapy".)

●(See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Anorexia nervosa'.)

DEFINITION OF ANOREXIA NERVOSA —

The core features of anorexia nervosa  (table 1) are [13]:

●Restriction of energy intake, which leads to a significantly low body weight (defined as a weight that is less than minimally normal), given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health

●Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, despite a weight that is significantly low

●Disturbance in how one experiences body weight and shape, undue influence of weight or shape on self-worth, or denial of the seriousness of one’s low body weight

Additional information about the clinical features and diagnosis of anorexia nervosa are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".)

ASSESSMENT —

The initial clinical evaluation of patients with a possible diagnosis of anorexia nervosa includes a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory tests [14,15]. If the patient was previously treated with CBT, the clinician should determine which components were beneficial. In addition, the evaluation is used to assess motivation for change and to begin establishing a positive therapeutic relationship with the patient. The general assessment of patients with anorexia nervosa is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

OVERVIEW OF TREATMENT FOR ANOREXIA NERVOSA —

First-line treatment for anorexia nervosa consists of weight restoration with nutritional rehabilitation (including supervised meals and proscribing binge-eating and purging) plus psychotherapy [9,10]. Nutritional rehabilitation aims to restore a structured and consistent meal pattern that typically takes the form of three meals and two snacks per day [9]. CBT usually includes nutritional rehabilitation and also addresses dysfunctional thoughts and problematic behaviors that maintain the disorder. Additional information about treating anorexia nervosa, including nutritional rehabilitation, is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Nutritional rehabilitation (nutritional support)" and  "Anorexia nervosa in adults: Pharmacotherapy" and  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Anorexia nervosa'.)

Most acutely underweight patients with anorexia nervosa have symptoms of depressive disorders (eg, dysphoria, anergia, anhedonia, and insomnia) or anxiety disorders. These symptoms often resolve for the majority of patients as they gain weight. If depressive and anxiety disorders persist after weight and physical health (including menstruation) are restored, pharmacotherapy may be indicated. Comorbid depressive and anxiety disorders are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Mental disorders'.)

For patients with severe and enduring anorexia nervosa that persists for many years (eg, more than seven years), the goals of treatment are modified, such that less emphasis is placed upon weight gain and recovery, and more emphasis is placed upon harm reduction and maximizing quality of life and functioning. (See 'Goals' below and 'Severe and enduring anorexia nervosa' below.)

INDICATIONS —

CBT plus other interventions, including nutritional rehabilitation, is indicated for treatment of low-weight patients with anorexia nervosa [9,10]. In addition, CBT is efficacious for preventing relapse [11]. Use of CBT requires sufficient motivation, cognitive capacity, emotional stability, and energy to participate in therapy and complete agreed upon tasks. It is not clear if there are specific subgroups of patients who benefit most from CBT. The use of CBT for anorexia nervosa is consistent with multiple practice guidelines [9,16,17].

Contraindications to treating anorexia nervosa with CBT include:

●General medical instability (eg, heart rate less than 30 beats per minute)

●Suicidal ideation or behavior

●Psychosis

Medical instability and suicidality need to be stabilized prior to commencing CBT; psychotic patients are not candidates for most psychotherapies including CBT (concurrent psychosis and anorexia nervosa is rare).

Although aspects of CBT may be useful for all patients with anorexia nervosa, clinicians should prioritize family therapy for adolescent patients [10]. For adult patients, enlisting the support of family members by having a limited number (eg, three to five) of family sessions that provide psychoeducation can be helpful.

THEORETICAL FOUNDATION —

The cognitive-behavioral model of therapy focuses upon the clinical features that maintain anorexia nervosa, rather than the factors that led to onset of the disorder [8,11,18]. The theory is that the cognitive and behavioral disturbances that are present in patients frequently become self-reinforcing and self-perpetuating, and eventually uncoupled from the original factors that cause anorexia nervosa.

The predominant maintaining mechanisms in anorexia nervosa are problems with self-evaluation and self-esteem, such that patients judge themselves primarily in terms of body weight and shape, and the ability to control them [8]. Patients pursue thinness because they believe this will provide a sense of control, mastery, and self-worth. These dysfunctional cognitions lead to behavioral problems such that patients restrict the quantity and variety of foods to become thin, and may also overexercise and purge (eg, self-induced vomiting and laxative abuse). Feelings of low self-esteem are mitigated as patients maintain strict dietary rules and a low weight. Starvation leads to increased food preoccupation, which patients view as a threat to controlling food intake; the result is increased efforts to restrict eating. As anorexia nervosa becomes more entrenched, control overeating, thinness, and low weight dominate the patient’s self-concept and sense of effectiveness.

The CBT model recognizes that predisposing biologic, environmental, and temperament factors increase the risk for developing anorexia nervosa [19,20], and that patients can benefit from addressing these factors on a limited basis [8]. As an example, the genetics of the disorder are discussed in the psychoeducational component of CBT, and clinicians work with patients to explore their perfectionism, anxiety, mood dysregulation, motivation, and interpersonal problems.

GENERAL PRINCIPLES —

CBT is a time-limited, structured, manual-based treatment that combines cognitive therapy and behavior therapy, and emphasizes changing dysfunctional cognitions (thoughts and beliefs about body weight and shape) and behavioral disturbances (eg, excessive food restriction) that perpetuate anorexia nervosa [21].

Format and setting — CBT is included in nearly all day hospital and inpatient programs for anorexia nervosa as one of several interventions and generally administered within group therapy. Outpatient CBT is usually administered as individual (one to one) therapy. Many inpatient and day treatment programs enable patients to gain weight, but continuing outpatient care is nearly always necessary to prevent weight loss and promote more complete resolution of the eating disorder. Outpatients should understand at the outset the clinical conditions that will require more intensive treatment in a partial hospital or inpatient program, and agree to follow the clinician’s recommendations. Alternative treatment for nonresponders is discussed elsewhere in this topic. (See 'Nonresponders' below.)

At least one session of individual CBT includes both the patient and family members (or significant others) who are regularly involved with the patient. The family meeting is used to discuss the patient’s progress, how the family can help, and identify problems such as negative comments about the patient’s shape or weight. In addition, it may be necessary to involve family members for patients who are deteriorating; this should be discussed and agreed upon at the beginning of therapy.

Therapeutic relationship — The therapeutic relationship in CBT for anorexia nervosa is based upon clinicians and patients collaborating to resolve the disorder [8]. Clinicians are generally active in structuring and directing treatment, especially at the beginning. However, the clinician does not lead treatment; rather, the clinician and patient work jointly on each component of treatment. This requires the clinician to be open, empathic, respectful, and flexible.

Some studies suggest that the therapeutic alliance between the patient and therapist affects treatment outcome [22]. As an example, in an eight-month randomized trial that compared CBT with specialist supportive clinical management (n = 63 outpatients), the therapeutic alliance in the two groups was comparable, and follow-up assessments 12 months posttreatment found that a stronger therapeutic alliance was associated with greater improvement in body mass index and eating disorder psychopathology [23,24].

Goals — The goals of CBT include [8]:

●Weight gain

•Increasing food quantity and variety

●Changing distorted perceptions of body weight and shape

●Reducing fears of becoming fat

●Reducing the importance of thinness relative to other areas of life, such as family, work, friends, and recreation

●Improving interpersonal relationships

●Understanding the onset and maintenance of the eating disorder

●Developing problem solving skills

●Relapse prevention

However, for patients with severe and enduring anorexia nervosa, the goals of treatment are modified, such that less emphasis is placed upon weight gain and symptom recovery, and more emphasis is placed upon engaging patient in treatment, harm reduction, and maximizing quality of life and functioning (see 'Severe and enduring anorexia nervosa' below). Minimizing harm is important in this population, given that anorexia nervosa is associated with increased rates of all-cause mortality and suicide. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Mortality'.)

THERAPEUTIC PROTOCOL —

For outpatient treatment of anorexia nervosa with individual CBT, we generally use a protocol that consists of four phases delivered in approximately 50 sessions over one year [8]. Shorter adaptations have been developed [18], but outcomes may be superior with longer treatment [11]. Although the phases are presented below in a sequence, the actual order is determined by the patient’s symptoms, and many elements (eg, motivational enhancement) are repeated throughout treatment as needed. In addition, if patients begin to lose weight, the focus of therapy returns to weight gain. (See 'Weight gain protocol, meal planning, and preventing weight loss' below.)

Each CBT session follows a structured sequence:

●Weight is measured and discussed

●Self-monitoring diary of food intake  (table 2) is reviewed

●Homework following the last session is reviewed

●Set an agenda for the current session and work on the agenda items

●Agree upon homework to be completed prior to the next session

●Summarize the session

Phase 1: Orientation to treatment and initial procedures — After the initial assessment, the conceptual framework of CBT is tailored according to the patient’s clinical history to construct a case formulation that provides the rationale for therapy and informs ongoing treatment. The formulation focuses primarily upon cognitive and behavioral disturbances maintaining the eating disorder and secondarily on vulnerability factors that may have contributed to developing anorexia nervosa. Discussing the formulation with patients often helps them organize previously chaotic and poorly understood experiences. This discussion leads to an overview of treatment, in which clinicians explain the:

●Principles of CBT

●Need to complete homework (usually daily behavioral experiments) in between sessions

●Logistics, including schedule for sessions and policies for tardiness, missed appointments, emergencies, and payment

Following the overview, the first priority generally is to enhance motivation for recovery, which is often an ongoing issue throughout treatment. The next priority is setting treatment goals focused upon normal eating, achieving a healthy weight, and reducing concerns about weight.

Motivation for change — Many patients with anorexia nervosa deny that they are ill and thus are ambivalent about and struggle with changing behavior that is egosyntonic (consistent with their ideal self-image). This ambivalence is addressed with motivational interviewing or enhancement, which first attempts to help patients acknowledge they have a problem, make a commitment to changing their behavior, and take action to change [25,26]. Motivational interviewing is used intermittently throughout CBT to manage the patient’s resistance to change.

Motivational interviewing explores [27]:

●How anorexia nervosa affects the patient’s life (physically, psychologically, and socially)

●The function, value, and meaning of the disorder in the patient’s life

●The level of ambivalence about changing illness behaviors

●Goals in life, other than thinness

●Motivations for changing (ie, potential benefits)

●The patient’s future without anorexia nervosa

Motivational interviewing relies on utilizing a Socratic method (asking questions) to help patients with anorexia nervosa explore and discover their beliefs, to problem solve, and increase their motivation and willingness to experiment with behavioral change. Additional information about motivational interviewing is discussed separately. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Motivational interviewing'.)

Self-monitoring and weight monitoring — Patients use a diary  (table 2) to monitor food intake by recording the food consumed and the location and social context for each meal, snack, and binge episode. In addition, inappropriate compensatory behaviors and thoughts and feelings while eating are recorded. Diary entries are discussed at the following session. For patients who find self-monitoring tedious, it should be adapted to make it valuable and keep patients motivated; the intent is to help patients communicate their experiences between sessions.

A regular schedule is established for patients to monitor their weight; initially this involves someone’s assistance. Weight monitoring typically occurs at the beginning of each CBT session, and the result can be plotted on a graph. After weight is restored and remains stable for one to three months, patients assume increasing autonomy and responsibility for weight monitoring and weight maintenance.

Psychoeducation — Clinicians educate patients about the:

●Syndrome of anorexia nervosa, including its:

•Clinical features

•Diagnostic criteria

•Comorbidity

•Course of illness

•Medical complications

•Treatment options

•Prognosis

●Core psychopathology that maintains anorexia nervosa, namely, the tendency to judge oneself primarily in terms of body weight and shape (thinness), and the ability to control them

●Interactions between thoughts, feelings, and behaviors that reinforce the core psychopathology of the disorder

●Predisposing risk factors for anorexia nervosa

●Determinants of body weight, its natural fluctuations, and the relationship between body mass index (BMI) (calculator 1) and health

●Elements of a healthy diet, including fats, carbohydrates, and protein

●Adverse physiologic consequences of extreme dieting (self-induced starvation), binge-eating, and purging (eg, self-induced vomiting and abuse of laxatives and diuretics)

●Ineffectiveness of purging to control weight

●Relationship between weight gain and menstrual functioning

Phase 2: Cognitive and behavioral interventions — Phase 2 employs interventions to change maladaptive cognitions and behaviors that maintain anorexia nervosa [8]. It is often necessary to begin with small behavioral changes that are positively reinforcing; these changes provide opportunities to explore and challenge the cognitions that perpetuate the eating pathology.

Weight gain protocol, meal planning, and preventing weight loss — For underweight patients with anorexia nervosa, a preliminary weight gain goal is established [8]. Ultimately, the goal is a healthy weight, which typically requires a BMI ≥20 kg/m2 (calculator 1). However, this amount is overwhelming to many patients, and thus a series of more manageable, step-wise weight gain goals is usually established during the course of treatment. As an example, an initial goal of gaining 2 to 3 kilograms is set, and once that is achieved, the next goal is set. The desired outcome is steady weight gain, even if the rate is slow. Weight monitoring is used to track progress with weight gain.

Developing meal plans can help patients with anorexia nervosa gain weight. The initial focus is upon meeting caloric goals, and caloric intake is gradually increased to enable patients to gain 0.5 to 1.0 kilogram per week. Subsequently greater emphasis is placed upon the quality and variety of food. For clinicians who lack expertise in teaching patients what, how much, and when to eat, we suggest referring the patient to a nutritionist. Self-monitoring is used to track eating and develop normal habits.

Once patients with anorexia nervosa achieve a healthy weight, treatment focuses upon weight maintenance. Most patients need to eat more than they expect to maintain their target weight. Relapse is thus common because many patients fear that healthy eating will cause excessive weight gain. Old eating patterns may be resumed, leading patients to shave calories, decrease portion size, and skip supplements and added fats (as well as increase exercise). Cutting back soon after restoring a healthy weight inevitably leads to weight loss, which is associated with relapse [28]. Clinicians should encourage patients to approach weight maintenance as an experiment, using weight monitoring to track weight and gather evidence about what happens if the meal plan is maintained.

Weight monitoring and self-monitoring are discussed elsewhere in this topic. (See 'Self-monitoring and weight monitoring' above.)

Behavioral experiments — For patients with anorexia nervosa, CBT emphasizes experiments with different behaviors between sessions, beginning with actions that lead to healthy eating and weight gain. Subsequently, behavioral experiments address cognitive distortions and interpersonal relationships.

CBT includes tasks that occur outside of sessions. This “homework” is an integral component of therapy that is discussed and reviewed from session to session. The amount of effort that patients make to complete this work often depends upon how much attention it receives from clinicians. In addition, patients are more likely to value and complete homework that is developed collaboratively. Completed tasks are praised for the effort made, and tasks that are not completed prompt a discussion about the challenges and patient’s motivation.

The clinician and patient initially generate behavioral experiments to increase both food quantity and variety. In developing meal plans to increase food quantity for a particular meal, patients should not compensate by decreasing the quantity of food at other meals. Experiments to increase food variety begin with patients articulating a hierarchy of forbidden foods. As an example, lettuce may be the least feared food, with progressively more fear attached to cucumbers, apples, and bread, and the most fear attached to ice cream. Patients incorporate small quantities of the least feared foods into their meals and progressively increase the challenge. Failures are addressed during sessions, and successes provide the basis for the next incremental challenge until the food quantity and variety is sufficient to sustain a healthy weight and nutritional health. Success enables the patient to enjoy the range of social experiences involving food.

Behavioral tasks are subsequently designed to address other aspects of anorexia nervosa, including preoccupation with body weight and shape, excessive exercise, and social isolation. This includes finding alternatives to reading women’s fashion magazines (which often promote thinness as an ideal [29]) and visiting websites and social media that promote anorexia nervosa [30-33], as well as interpersonal challenges such as attending a party or initiating a social activity.

Identifying and challenging dysfunctional thoughts — Patients are encouraged to examine dysfunctional thoughts about themselves (eg, “I can’t eat anymore or I’ll become fat”) and substitute more functional thoughts (eg, “It’s hard for me to concentrate at work when I don’t eat enough”). This process begins with clinicians initially pointing out cognitive distortions as they emerge and then gradually working with patients to understand how dysfunctional thoughts and associated behavioral disturbances maintain anorexia nervosa. Clinicians typically ask a series of questions that test the logic of the thoughts, which helps patients learn to challenge the validity of maladaptive thoughts, examine the evidence for the thoughts, and explore alternative explanations for their situation. As an example, homework can include testing a faulty cognition by discussing it with friends. In addition, dysfunctional thoughts about body shape and weight are restructured by discussing the importance of shape and weight relative to other areas of life, including family, work, friends, and recreational activities.

Addressing body checking and body avoidance — Clinical features associated with anorexia nervosa include [34]:

●Body checking – Excessively evaluating one’s physical appearance by repeatedly weighing oneself, measuring body parts, and looking in the mirror to assess shape

●Body avoidance – Refusing to view one’s physical appearance by refusing to be weighed, avoiding mirrors, and wearing baggy clothes to conceal one’s shape

Body checking and body avoidance can perpetuate dietary restraint and body image disturbance (thin patients thinking that they are overweight). Interventions include [8]:

●Psychoeducation about the negative impact of either body checking or body avoidance (most patients with anorexia nervosa think that checking or avoidance behavior helps them manage their eating disorder)

●Developing aspects of self-identity (eg, work, family, friends, and recreational activities) other than body weight and shape, to enhance self-esteem

●Body image exposure exercises (eg, initially stop dressing and undressing in the dark, followed by phasing out use of baggy clothes that disguise one’s shape, and participating in activities that involve body exposure, such as swimming)

Combating excessive exercise — Among patients with anorexia nervosa, excessive exercise aimed at controlling weight occurs in approximately 80 percent [35]. Standard CBT interventions are sufficient to address exercise-related disordered thinking and compulsive exercise. A randomized trial in patients receiving CBT found that a psychotherapy program, which was developed as an add-on treatment to specifically address excessive exercise, provided no additional benefit [36].

It is typically recommended that patients refrain from all exercise until they have maintained a minimum target weight for one to two months. (However, in some treatment programs, patients develop adaptive physical activities at the outset of therapy [37].) Interventions to help patients stop exercising include [8]:

●Distraction (eg, engaging in some other physical activity such as listening to music or making something with one’s hands)

●Delay (eg, practicing piano for 30 minutes before running, with the hope that piano practice will reduce the urge to excessively exercise or the amount of time available for exercise)

●Self-talk (eg, having a script available to “coach” and remind oneself about recovery goals and steps to get there)

●Stimulus control (eg, disassemble home exercise equipment, suspend gym membership, and hide running shoes)

●Record thought patterns that are associated with urges to exercise

●Substitute activities that cannot easily be converted to weight loss behaviors (eg, crafts, some types of yoga, or social activities such as ice skating with friends)

Clinicians can emphasize that avoiding exercise is temporary, comparable to wearing a cast for a broken bone.

Patients who maintain a healthy weight can gradually resume moderate exercise that emphasizes having fun, socializing, developing skills, and improving health, rather than burning calories. Long distance running and high intensity aerobics are generally avoided.

Phase 3: Schema-based cognitive therapy and related clinical issues — Schemas are core beliefs about oneself and the surrounding world that influence how individuals process information [38]. As an example, patients with anorexia nervosa may believe that they are unlovable, and if a friend declines an invitation to see a movie, it is because the friend views the patient as “no good.” The schema prevents the patient from considering alternative, rational possibilities for the friend’s behavior (eg, the friend has a prior commitment or has already seen the movie).

For patients with anorexia nervosa who achieve a stable, minimal target weight, clinicians can proceed with schema-based cognitive therapy that focuses upon the overriding belief that self-worth is predicated upon thinness and the ability to control weight. This cognitive schema explains why the psychopathology of anorexia nervosa is egosyntonic (consistent with the patient’s ideal self-image), in contrast to most other mental disorders. Patients with anorexia nervosa choose to starve themselves and maintain a low weight because they overvalue both. The schema operates automatically and without full awareness on the part of the patient, which partially accounts for the stability of the disorder and its resistance to change [39,40].

Schema-based work aims to make the self-schema (self-worth = thinness) and its assumptions explicit, and then to challenge its maladaptive components [41,42]. One component is the belief that "I am thin and must stay this way because it brings me control, mastery, and makes me special." Therapy attempts to separate the goals of achieving control, mastery, and importance from the means (eg, restricting food intake) used to achieve them. Clinicians support the desire for mastery and self-importance but question whether anorexia nervosa helps patients achieve these goals. The next step consists of finding more adaptive strategies for acquiring a sense of control, enhancing self-worth, and defining oneself.

In addition to the eating disorder self-schema, CBT addresses other maladaptive schemata involving interpersonal relationships. Patients may believe that they must please everyone, are responsible for a loved one’s problems, do not deserve the love of others, and must avoid conflict at all costs for fear that they will be rejected.

Binge-eating and purging — Many patients with anorexia nervosa binge eat (ie, eating an amount of food in a discrete period of time that is larger than most people would eat under similar circumstances) and purge (ie, use inappropriate compensatory behaviors to prevent weight gain, such as self-induced vomiting, abusing laxative and diuretics, or excessive exercise) [8]. Purging should be closely monitored because it increases the risk of medical complications (eg, gastrointestinal problems and electrolyte imbalances), which are exacerbated by low weight. CBT interventions for binge-eating in patients with anorexia nervosa are similar to the interventions used in patients with bulimia nervosa, which are discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)", section on 'Therapeutic techniques and content'.)

Some patients with anorexia nervosa report subjective binge episodes that do not constitute objective binge-eating. For these patients, CBT focuses upon identifying and challenging the cognitive distortions that transform normal meals and snacks into subjective "binges." Treatment should continue to focus upon eating three meals per day along with snacks, rather than changing the behavior that the patient describes as a binge.

Inappropriate compensatory behaviors are driven by the same dysfunctional thoughts that drive the excessive dietary restraint of anorexia nervosa, namely, that thinness will provide a sense of control, mastery, and self-worth. Treatment focuses upon exploring the thoughts and behaviors that trigger compensatory behaviors, and patients are encouraged to experiment with changing their behavior so that they can gather accurate information that tests their beliefs.

Binge-eating, purging, and the medical complications of these behaviors and anorexia nervosa are discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical features' and  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management" and  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".)

Interpersonal relationships and affect regulation — Although CBT for anorexia nervosa initially focuses upon eating disorder symptoms (eg, low weight, restrictive dieting, and overvaluing thinness), treatment eventually broadens to include managing difficult emotions such as anxiety and sadness, and improving interpersonal relationships. Many patients describe low self-esteem; feeling unworthy of love; problems with attachment, dependency, and autonomy in relationships; and excessive dependency and mistrust. The therapeutic relationship between the clinician and patient can be used to explore the patient’s feelings and assumptions about relationships in general. The clinician looks to identify dysfunctional schemas (core beliefs) that patients hold with regard to themselves or relationships and challenges these distortions. In addition, procedures used in dialectical behavioral therapy are often helpful for affecting regulation and improving interpersonal skills [43].

Phase 4: Ending treatment and relapse prevention — CBT for anorexia nervosa is nearly always time limited, which can help motivate patients throughout therapy. It is useful to discuss termination as it approaches, and encourage patients to express feelings about the loss of treatment and make preparations to care for themselves after therapy ends.

Clinicians focus upon relapse prevention in the final phase of CBT by [8]:

●Reviewing and practicing the most helpful CBT components

●Reinforcing healthy eating and exercise habits

●Identifying persistent problems

●Reviewing any prior relapses

●Anticipating future stressful situations and planning responses

●Differentiating “slips” or lapses (recurrence of anorexia nervosa symptoms) from full-blown relapses

●Teaching patients to identify and monitor subsyndromal symptoms

●Acknowledging that lapses and relapses are common

●Describing risk factors for relapse

●Discussing posttreatment goals

These procedures are intended to prepare patients to work independently after termination. Complete recovery from anorexia nervosa typically does not occur during acute treatment with CBT. Treatment thus emphasizes learning skills that are to be used after completing therapy; in some sense, patients become their own clinicians. Patient self-acceptance is more likely if clinicians can embrace the less-than-perfect recovery.

Relapse is common in patients who recover from an episode of anorexia nervosa [44-49]; risk factors include [19,28,44,47,50-53]:

●Prior episodes of anorexia nervosa requiring specialized treatment or hospitalization

●Longer lifetime duration of illness

●Older age at the time of recovery

●History of suicide attempt

●More severe pretreatment caloric restriction

●Slower response to treatment

●Less weight gain during treatment

●Achieving a BMI ≤20 kg/m2 following treatment

●Weight loss during the initial few weeks following care

●More residual symptoms following acute recovery

●Overvaluing weight to a greater degree following acute recovery

●Body image distortion following acute recovery

●Persistent weight concern following acute recovery

Patients with anorexia nervosa may be encouraged to hear that relapse in the short-term does not preclude long-term success [8].

Nonresponders — CBT for anorexia nervosa should be reconsidered for patients who:

●Do not adhere to treatment (eg, skip appointments or fail to complete homework) despite repeated efforts upon the part of the clinician

●Make an effort but achieve little or no progress after 10 sessions

For nonresponsive patients, clinicians should use the range of CBT components that address dysfunctional concerns about body weight and shape, as well as modules that address perfectionism and interpersonal functioning [7]. Alternatively, other psychotherapies are available for anorexia nervosa, including specialist supportive clinical care, family therapy, cognitive-analytic therapy, interpersonal psychotherapy, or psychodynamic psychotherapy [21,54]. In addition, day hospital or inpatient treatment may be indicated, particularly for patients who:

●Lose weight steadily (eg, over four weeks)

●Develop medical complications (eg, cardiac abnormalities, endocrinopathies, electrolyte imbalances, or fatigue)

●Suffer suicidal ideation or behavior

Clinicians may need to involve family members in decisions about treatment of nonresponsive patients with anorexia nervosa. As an example, if a patient steadily loses weight over a month, then fails to attend a therapy session, fails to contact the clinician, and fails to reply to the clinician’s attempt to contact the patient, the clinician should then contact a family member identified at the beginning of therapy.

Other resources — CBT is usually delivered according to a treatment manual that standardizes the procedures to be used and content of each session [8,55].

SEVERE AND ENDURING ANOREXIA NERVOSA —

Anorexia nervosa may be severe and persist for many years (eg, more than seven years) [56]. For these patients, we suggest using the same CBT protocol (see 'Therapeutic protocol' above), but modifying the treatment goals to focus more upon stabilizing patients and less upon recovery [23,57], provided this approach is aligned with the individual’s values and preferences, and if the patient has had limited success with weight restoration and traditional recovery goals.

The modified goals include adhering to treatment, minimizing harm, improving quality of life and functioning, and avoiding further experiences of failure that may lead to demoralization and helplessness. This approach takes into account the long-standing central role that the illness has played in the patient’s life, as well as persistent neurocognitive deficits and the low level of motivation to change. Although weight gain and recovery from core features (eg, distorted perception of body weight and shape) of anorexia nervosa are encouraged, these become secondary goals. Nevertheless, medical safety remains a primary goal and is monitored. The efficacy of adapting CBT for severe and persistent anorexia nervosa is discussed separately. (See 'Severe-enduring illness' below.)

EVIDENCE OF EFFICACY —

For low-weight anorexia nervosa (body mass index [BMI] <18 kg/m2), acute and maintenance treatment studies suggest CBT may be beneficial. However, randomized trials indicate that CBT is not more effective than other psychotherapies, such as specialist supportive clinical management, interpersonal psychotherapy, or psychodynamic psychotherapy [58,59].

Acute treatment — For patients with anorexia nervosa, randomized trials suggest that CBT is comparable to usual care and to other psychotherapies such as specialist supportive clinical management, psychodynamic therapy, and family therapy [18,60]:

●The Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients trial compared CBT, psychodynamic psychotherapy, and usual care in 242 patients; treatment included care from a family physician and lasted 10 months, and patients were assessed 12 months after completing treatment [61]. CBT consisted of transdiagnostic (“enhanced”) CBT, a version that was developed to treat all eating disorders. Psychodynamic therapy focused upon the therapeutic alliance between the patients and the therapist, relationships, and treatment termination. Usual care included referrals for psychotherapy. Improvement in BMI (calculator 1) was comparable for the three groups (approximately 1.4 kg/m2). However, approximately 20 to 30 percent of patients in each group still met full diagnostic criteria for anorexia nervosa.

Five-year follow-up assessments found that further improvements in BMI occurred in each treatment group, such that mean BMI was comparable across the groups (approximately 18.6 to 19.0 kg/m2) [62]. Full recovery from anorexia nervosa occurred in 41 percent of patients and partial recovery in 41 percent, whereas the full syndrome of anorexia nervosa persisted in 18 percent.

●One trial randomly assigned 120 patients with anorexia nervosa to 10 months of treatment (25 to 40 sessions) with one of three psychotherapies: transdiagnostic CBT, specialist supportive clinical management, and Maudsley Model Anorexia Nervosa Treatment for Adults [63]. Specialist supportive clinical management includes supportive psychotherapy along with clinical management, and the Maudsley Model therapy addresses the patient’s specific eating disorder symptoms, personality traits, and neuropsychological features. The percentage of patients who achieved a BMI >18.5 kg/m2 at the 12-month posttreatment follow-up assessment was as follows:

•CBT – 59 percent

•Maudsley model therapy – 44 percent

•Specialist supportive clinical management – 48 percent

Although the difference between CBT and each of the other two psychotherapies was not statistically significant, differences of these magnitudes, if real, would be clinically meaningful.

●An 18-month randomized trial compared CBT with combined family therapy plus individual therapy in young adult females with anorexia nervosa (n = 74, average BMI 16.5 kg/m2) [64]. Each treatment group received up to 60 hours of therapy. Recovery, which was defined as no longer meeting diagnostic criteria for anorexia nervosa, was comparable with CBT and family therapy plus individual therapy (89 and 81 percent of patients). In addition, the posttreatment BMI and rate of weight gain were each comparable in the two groups. Although the results suggest that both treatments have clinical utility and can be implemented based upon patient preference and clinical availability, the lack of a no-treatment control group makes it difficult to interpret the results.

In addition, a case report found that cognitive remediation therapy, which addresses neurocognitive function (eg, shifting set) can reduce attrition when delivered as an adjunct to CBT [65].

Core components — CBT addresses specific components of dysfunctional beliefs and behaviors that are thought to maintain anorexia nervosa, including three components of body image concern: overvaluation of body shape or weight, intense fear of gaining weight, and feeling fat. Focusing upon these components may perhaps improve outcomes. In a prospective observational study of 66 adult inpatients with anorexia nervosa who were treated for 20 weeks with CBT, improvement in any one of the three components was associated with achieving a BMI >18.5 kg/m2 at the six-month follow-up assessment [66].

Severe-enduring illness — For patients with severe and enduring anorexia nervosa, CBT is modified by shifting the goals of treatment from weight gain and symptom recovery to harm reduction and enhancing quality of life [57]. (See 'Severe and enduring anorexia nervosa' above.)

Evidence that supports modifying CBT for severe and enduring anorexia nervosa includes an eight-month randomized trial that compared modified CBT with specialist supportive clinical management (this approach combines clinical management, such as education, with supportive psychotherapy) [23]. The sample included patients (n = 63) who had anorexia nervosa for at least seven years; the average duration of illness was approximately 17 years. Both treatments provided 30 sessions of individual treatment. The retention rate for modified CBT was high (85 percent), compared with the retention rate in typical CBT for anorexia nervosa (approximately 50 percent). In addition, quality of life at the end of treatment was improved in patients who received modified CBT. At the six-month follow-up, patients who received modified CBT reported further improvement in social adjustment and reduced eating disorder psychopathology. The benefits of modified CBT and specialist supportive clinical management were comparable for nearly all outcomes at all assessments.

Maintenance treatment — Maintenance CBT has demonstrated efficacy in delaying or preventing relapse in patients who recover from episodes of anorexia nervosa:

●A one-year randomized maintenance trial compared CBT with nutritional counseling in 33 outpatients with anorexia nervosa who successfully completed inpatient treatment (ie, resumed normal eating and regained weight). Treatment failure (either relapse or dropping out) occurred in significantly fewer patients who received CBT than nutritional counseling (22 versus 73 percent) [11].

●A one-year observational maintenance study compared CBT with treatment as usual in 88 patients with anorexia nervosa who successfully completed inpatient or day hospital treatment [12]. Time to relapse was significantly longer with CBT.

Patients with anorexia nervosa who receive maintenance CBT do not benefit from adjunctive pharmacotherapy, based upon one randomized trial [49]. The efficacy of pharmacotherapy for anorexia nervosa is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Pharmacotherapy", section on 'Evidence of efficacy'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders".)

SUMMARY

●**Clinical features and diagnosis of anorexia nervosa** – The core clinical features of anorexia nervosa  (table 1) are restricting energy intake, which leads to a significantly low body weight (defined as a weight that is less than minimally normal), given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health; intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, despite a weight that is significantly low; and disturbance in how one experiences body weight and shape, undue influence of weight or shape on self-worth, or denial of the seriousness of one’s low body weight. (See 'Definition of anorexia nervosa' above and  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".)

●**Assessment** – The initial clinical evaluation of patients with a possible diagnosis of anorexia nervosa includes a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory tests. If the patient was previously treated with cognitive-behavioral therapy (CBT), the clinician should establish which components were beneficial. (See 'Assessment' above and  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

●**Cognitive-behavioral therapy**

•**Overview** – CBT plus other interventions, including nutritional rehabilitation, is indicated for treatment of low-weight patients with anorexia nervosa. In addition, CBT is efficacious for preventing relapse. Use of CBT requires sufficient motivation, cognitive capacity, emotional stability, and energy to participate in therapy. Contraindications to CBT include general medical instability, suicidal ideation or behavior, and psychosis. (See 'Indications' above and 'Evidence of efficacy' above and 'Overview of treatment for anorexia nervosa' above and  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Treatment'.)

•**Theoretical foundation** – The cognitive-behavioral model of therapy focuses upon the clinical features that maintain anorexia nervosa. The predominant maintaining mechanisms are problems with self-evaluation and self-esteem, such that patients judge themselves primarily in terms of body weight and shape, and the ability to control them. (See 'Theoretical foundation' above.)

•**General principles** – CBT is a time-limited, structured, manual-based treatment that combines cognitive therapy and behavior therapy, and emphasizes changing current dysfunctional cognitions (thoughts and beliefs about body weight and shape) and behavioral disturbances (eg, excessive food restriction). (See 'General principles' above.)

•**Therapeutic protocol** – For outpatient treatment of anorexia nervosa with individual CBT, we generally use a protocol that consists of four phases delivered in approximately 50 sessions over one year. Phase 1 aims to orient patients to treatment, enhance motivation, and introduce self-monitoring. Phase 2 employs interventions to change maladaptive cognitions and behaviors; the primary goal is weight gain and preventing weight loss. Phase 3 addresses the core belief that self-worth is predicated upon thinness and the ability to control weight. Phase 4 focuses upon relapse prevention. (See 'Therapeutic protocol' above.)

•**Severe and enduring illness** – CBT can be adapted for severe and enduring anorexia nervosa, such that the principles and structure of CBT are retained, but the goals of treatment shift from weight gain and symptom recovery to harm reduction and maximizing quality of life. (See 'Severe and enduring anorexia nervosa' above.)

ACKNOWLEDGMENTS —

The UpToDate editorial staff acknowledges Kathleen Pike, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

We are saddened by the death of Joel Yager, MD, who passed away in December 2024. UpToDate gratefully acknowledges Dr. Yager's role as Section Editor on this topic, his tenure as one of the founding Section Editors for UpToDate in Psychiatry, and his dedicated and longstanding involvement with the UpToDate program.

# REFERENCES

* Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International University Press, New York 1976.
* Rush AJ, Beck AT. Cognitive therapy of depression and suicide. Am J Psychother 1978; 32:201.
* Beck AT. The past and future of cognitive therapy. J Psychother Pract Res 1997; 6:276.
* Fairburn GC. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Guilford Press, New York 2008.
* Nathan PE, Gorman JM. A Guide to Treatments That Work, 2nd ed, Oxford University Press, New York 2002.
* Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Psychological treatment of eating disorders. Am Psychol 2007; 62:199.
* Murphy R, Straebler S, Cooper Z, Fairburn CG. Cognitive behavioral therapy for eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:611.
* Pike KM, Carter JC, Olmsted MP. Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. In: The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.83.
* American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,third edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* National Institute for Clinical Excellence. Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Clinical Practice Guideline Number CG9. 2004. http://guidance.nice.org,uk (Accessed on January 27, 2012).
* Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, et al. Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2003; 160:2046.
* Carter JC, McFarlane TL, Bewell C, et al. Maintenance treatment for anorexia nervosa: a comparison of cognitive behavior therapy and treatment as usual. Int J Eat Disord 2009; 42:202.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Work Group on Psychiatric Evaluation, American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidlines. Psychiatric evaluation of adults. Second edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, Second Edition, 2006. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011).
* Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48:977.
* NICE National Institute for Health and Care Excellence. Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical guideline 9. January 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/ (Accessed on June 10, 2015).
* McIntosh VV, Jordan J, Carter FA, et al. Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2005; 162:741.
* Attia E. Anorexia nervosa: current status and future directions. Annu Rev Med 2010; 61:425.
* Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003; 361:407.
* Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A, et al. Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003909.
* Brown A, Mountford V, Waller G. Therapeutic alliance and weight gain during cognitive behavioural therapy for anorexia nervosa. Behav Res Ther 2013; 51:216.
* Touyz S, Le Grange D, Lacey H, et al. Treating severe and enduring anorexia nervosa: a randomized controlled trial. Psychol Med 2013; 43:2501.
* Stiles-Shields C, Touyz S, Hay P, et al. Therapeutic alliance in two treatments for adults with severe and enduring anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2013; 46:783.
* Vitousek K, Watson S, Wilson GT. Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders. Clin Psychol Rev 1998; 18:391.
* Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992; 47:1102.
* Wade TD, Frayne A, Edwards SA, et al. Motivational change in an inpatient anorexia nervosa population and implications for treatment. Aust N Z J Psychiatry 2009; 43:235.
* Kaplan AS, Walsh BT, Olmsted M, et al. The slippery slope: prediction of successful weight maintenance in anorexia nervosa. Psychol Med 2009; 39:1037.
* Field AE, Cheung L, Wolf AM, et al. Exposure to the mass media and weight concerns among girls. Pediatrics 1999; 103:E36.
* Christodoulou M. Pro-anorexia websites pose public health challenge. Lancet 2012; 379:110.
* Rodgers RF, Lowy AS, Halperin DM, Franko DL. A Meta-Analysis Examining the Influence of Pro-Eating Disorder Websites on Body Image and Eating Pathology. Eur Eat Disord Rev 2016; 24:3.
* Oksanen A, Garcia D, Räsänen P. Proanorexia Communities on Social Media. Pediatrics 2016; 137.
* Boepple L, Thompson JK. A content analytic comparison of fitspiration and thinspiration websites. Int J Eat Disord 2016; 49:98.
* Shafran R, Fairburn CG, Robinson P, Lask B. Body checking and its avoidance in eating disorders. Int J Eat Disord 2004; 35:93.
* Davis C, Katzman DK, Kaptein S, et al. The prevalence of high-level exercise in the eating disorders: etiological implications. Compr Psychiatry 1997; 38:321.
* Hay P, Touyz S, Arcelus J, et al. A randomized controlled trial of the compuLsive Exercise Activity TheraPy (LEAP): A new approach to compulsive exercise in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2018; 51:999.
* Arcelus J. The Loughborough Eating Disorders Activity Program (LEAP), The International Conference on Eating Disorders, April 28, 2011.
* Wright JH, Sudak DM, Turkington D, Thase ME. Targeting maladative thinking. In: High Yield Cognitive-Behavior Therpay for Brief Sessions: An Illustrated Guide, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2010. p.113.
* Bemis KM. A comparison of functional relationships in anorexia nervosa and phobia. In: Anorexia Nervosa: Recent Developments, Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM, Cascina DV (Eds), Alan R Liss, New York 1983.
* Allen PR, Striegel-Moore R, McAvay G, Rodin J. Psychological and behavioral correlates of feeling fat in women. Int J Eat Disord 1986; 5:935.
* Vitousek KB, Hollon SD. The investigation of schematic content and processing in eating disorders. Cognit Ther Res 1990; 14:191.
* Young J. Schema-focused cognitive therapy for personality disorders. In: Cognitive Therapy for Personality Disorders, Beck AT, Freeman A (Eds), Guilford Press, New York 1990.
* Linehan M. Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Guilford Press, New York 1993.
* Carter JC, Blackmore E, Sutandar-Pinnock K, Woodside DB. Relapse in anorexia nervosa: a survival analysis. Psychol Med 2004; 34:671.
* Eckert ED, Halmi KA, Marchi P, et al. Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychol Med 1995; 25:143.
* Eisler I, Dare C, Russell GF, et al. Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1025.
* Keel PK, Dorer DJ, Franko DL, et al. Postremission predictors of relapse in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2005; 162:2263.
* Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int J Eat Disord 1997; 22:339.
* Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:2605.
* Castro J, Gila A, Puig J, et al. Predictors of rehospitalization after total weight recovery in adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 36:22.
* Steinhausen HC, Grigoroiu-Serbanescu M, Boyadjieva S, et al. The relevance of body weight in the medium-term to long-term course of adolescent anorexia nervosa. Findings from a multisite study. Int J Eat Disord 2009; 42:19.
* Treat TA, McCabe EB, Gaskill JA, Marcus MD. Treatment of anorexia nervosa in a specialty care continuum. Int J Eat Disord 2008; 41:564.
* McFarlane T, Olmsted MP, Trottier K. Timing and prediction of relapse in a transdiagnostic eating disorder sample. Int J Eat Disord 2008; 41:587.
* Lock JD, Fitzpatrick KK. Anorexia nervosa. BMJ Clin Evid 2009; 2009.
* Fairburn C. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, The Guilford Press, New York 2008.
* Hay P, Touyz S. Treatment of patients with severe and enduring eating disorders. Curr Opin Psychiatry 2015; 28:473.
* Pike KM, Olmsted MP. Cognitive behaviral therapy for severe and enduring anorexia nervosa. In: Managing Severe and Enduring Anorexia Nervosa: A Clinician's Guide, Touyz SW, Le Grange D, Lacey JH, Hay P (Eds), Routledge, New York 2016. p.128.
* Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord 2013; 46:462.
* Watson HJ, Bulik CM. Update on the treatment of anorexia nervosa: review of clinical trials, practice guidelines and emerging interventions. Psychol Med 2013; 43:2477.
* Carter FA, Jordan J, McIntosh VV, et al. The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Int J Eat Disord 2011; 44:647.
* Zipfel S, Wild B, Groß G, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:127.
* Herzog W, Wild B, Giel KE, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in female outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): 5-year follow-up of a randomised controlled trial in Germany. Lancet Psychiatry 2022; 9:280.
* Byrne S, Wade T, Hay P, et al. A randomised controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Psychol Med 2017; 47:2823.
* Nyman-Carlsson E, Norring C, Engström I, et al. Individual cognitive behavioral therapy and combined family/individual therapy for young adults with Anorexia nervosa: A randomized controlled trial. Psychother Res 2020; 30:1011.
* Darcy AM, Fitzpatrick KK, Lock J. Cognitive remediation therapy and cognitive behavioral therapy with an older adult with anorexia nervosa: A brief case report. Psychotherapy (Chic) 2016; 53:232.
* Calugi S, El Ghoch M, Conti M, Dalle Grave R. Preoccupation with shape or weight, fear of weight gain, feeling fat and treatment outcomes in patients with anorexia nervosa: A longitudinal study. Behav Res Ther 2018; 105:63.Topic 14740 Version 19.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Нервная анорексия у взрослых и подростков — пищевая реабилитация (поддержк]]

  - [[Булимия нервная у взрослых — лечение]]